客户争议表格(C/H DISPUTE FORM)
重要：持卡人若需争议请填写此表，带*号为必填项，持卡人本人务必按照要求如实填写和勾选每项内容
并提供相关证明，否则将可能导致丧失争议权利，请务必在规定时间内回复此表格。此表中的信息仅供在与
银联、VISA、MASTER、JCB、AMEX等卡组织进行争议处理的过程中使用。
卡号 Card No*:
姓名（拼音）Name*：
交易日期 Trans. Date*
商户名称 Merchant Name* 交易金额 Trans. Amount*
注：三笔及以上争议交易可参照该表格样式另附页。
请勿重复勾选*
交易金额不符（Trans Amount Differs）(请提供正确交易金额的签单及其他证明文件)
正确交易金额应为__________而不是__________.Correct transaction amount should be__________
Not__________.
持卡人未被告知该笔交易为 DCC交易（未在 DCC单据上勾选币种及签字），或持卡人拒用商户当地货
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币进行交易。C/H not advised that DCC would occur, or refused the choice of paying in the Merchant’s local
currency.
未收到货物或服务（Non Receipt of Goods & Services）
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商户未提供任何服务（适用面对面交易）。The merchant did not provide any service.
商户不愿或不能为本人提供交易相关的货物/服务。Merchant unwilling or unable to provide
goods/services.
未能在规定的时间或者地点收到商品/票据。Merchandise or ticket not received by agreed date/location.
请务必提供曾尝试与商户沟通的相关凭证 □邮件 □电话 □其他__________。
C/H attempted to resolve the dispute with the merchant. □E-mail □Tel □Other Means__________.
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请务必在下方备注横线处对未收到的货物或服务进行详细描述 Provide detailed description of
goods/services.
其他方式支付（Paid by Other Means）（需提供其他方式支付证明：现金收据、支票、信用卡/借记卡账
单等）
持卡人对上述交易采用其他方式进行了支付。 The C/H paid by other means.
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现金，请提供现金收据。 Paid by Cash.
其他信用卡或借记卡，请提供信用卡/借记卡账单 Paid by Other Credit or Debit Card.
其他方式，请注明____________ Other Payment Methods, Pls note here____________
未收到退款（Credit not Processed）(需提供商户同意退款证明或交易已取消的证明)
商户同意退款或交易已取消，但是持卡人没有收到退款（提供同意退款/交易已取消证明）Merchant
agreed to credit or transactions cancelled, but refund never processed.
退款金额不符，应退款__________元（请提供相关证明）Credit amount differs, should be__________
循环扣款交易（Recurring Transaction）
持卡人已于 年___月___日(取消日期)按照合同约定条款取消该笔循环交易。C/H Cancelled the
Transaction On__________ in accordance with the terms and conditions.
持卡人确认商户未能合理披露与循环交易有关的条款. C/H certified merchant failed to properly disclose
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terms and conditions.
重复扣帐 (Duplicate Charges)
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持卡人被扣款__________笔，只承认其中__________笔。The cardholder was
charged__________transactions,only admit__________transaction(s).
ATM交易
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持卡人知晓或参与了ATM交易，但未收到取现现金。 The Cardholder participated in the ATM transaction,
but did not receive cash.
□
持卡人知晓或参与了 ATM交易，取款金额应为__________，实际吐钞金额为__________。The
Cardholder participated in the ATM transaction, The withdrawal amount should be__________,but only received
partial amount__________.
备注(对交易情况的详细描述，外卡交易请务必使用英文填写)Comment:
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客户本人承诺如下：
.有下列情形之一者，即使客户拒绝承认，客户仍应对信用卡被冒用之损失负全责：
1）本行进行调单后，认定属于客户亲笔签字授权的交易，或者卡片系由客户的配偶、亲属、朋友或受雇
人、代理人所冒用的；
1
（
（
（
2）客户故意将信用卡出租、转借或以其他方式交由第三人使用的；
3）客户存在欺诈行为或其他违反诚信原则之行为的，如：已获得退款或赔偿的事实、编造扭曲事实、恶
意掩盖真相或模糊交易情形。
（
（
4）客户自行泄露信息，将卡片信息告知他人，造成损失；
5）客户与商户因非支付原因所引发的商业纠纷，如：货不对板、参与 P2P、保险、股票、基金等各类投
资理财活动；
6）客户拒绝协助本行进行调查的。
.本人对上述情况说明的真实性负责，若出现上述交易实为本人交易或本人授意他人进行交易等与事实不
（
2
符的情况，本人愿承担由此带来的任何法律责任，承担上述交易本金、透支利息、滞纳金等还款责任，以及
给贵行造成的损失。
3.本人在案件调查时期保证联系电话通畅，如无法在第一时间联系本人，可以联系联系人：
如由于长期无法联系到本人，从而造成的交易损失，本人愿意自行承担。
电话：
签名 signature*:
日期 date*:
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《中国银行信用卡客户争议表格2025年版》由“Youling”原创，非授权禁止转载！
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